梁嘉琳/文近日，广东省梅州市嘉应学院医学院附属医院（简称“嘉医附院”）由于收入锐减、经营不力已经停诊，或将申请破产。此前新冠肺炎疫情期间，四川省乐山市第四人民医院也因经营问题而停业。
嘉医附院的亏损不是个例。随着我国人口进入负增长时期，以及一二线城市对三四五六线城市的虹吸效应，中小城市本身就处于人口流出局面，再叠加前些年新冠肺炎疫情封控对医院日常诊疗业务的巨大冲击，许多中小型地市级医院陷入严重收不抵支的困境。
按照市场竞争规则，严重收不抵支的企业可以破产清算；然而，大部分地市级医院属于公立医院，一方面它们承担了疫情防控、事故救治等民生保障职能，即便经济下行也不被允许民生“穿底”；另一方面，市、区两级政府也想保住属地管理的“自留地”，不愿意让兴建医院这样的民生实事走回头路。
但当前，地市级医院的确面临“双重虹吸”：在它们之上，省城医院的分院区开到地级市市民的家门口，甚至北京、上海等地的国家医学中心也在“区域一体化”“健康帮扶”的过程中托管地市级医院，甚至开着大巴车跨区域拉走患者；在它们之下，作为紧密型县域医共体的牵头医院，县级三甲医院牢牢把住患者上转省级、市级就诊的关口、闸门；随着国家做强县域医院，技术成熟的肿瘤切除术、卒中治疗术甚至可以在县医院完成，地市级医院不再具有市域内的排他性优势。
地市级医院既不像国家级、省级医院那样拥有强大的临床科研实力，无法通过临床研究、专利转化与国家项目申报实现“科研补医”；也不像县域医共体总医院那样拥有家门口的健康服务能力，无法通过下沉到镇街、村居“最后一公里”“最后一百米”的防—筛—诊—治—康一体化服务实现“健康补医”。最终，地市级医院只能成为大领导不重视、基层患者不首选的“夹心层”。
地市级医院困境的根源，是中国依靠纵向的五级行政体制、横向的综合+专科分布来设置地级市医院的管理体制。这种大而全的医疗规划布局早已不适应负增长、高流动的人口格局，也早已不适应市域居民对精准、专业、舒适医疗服务的更高需求。无论是市—县—乡—村“纵向一体化”造成的对基层虹吸的副作用，还是市本级医院组建医疗集团“横向一体化”的治标不治本，都呼唤地市级医院告别政策依赖，明确规划定位，实现差异化发展。对此，笔者建议：
一是地市级医院需要“瘦身”发展，要戒掉“床位扩张——资源虹吸”的恶性循环。地市级医院的书记、院长心里要有一本细化到科室乃至医务人员的账，算清楚不同专科发展模式的投入产出比，最终只选择本院有比较优势的若干个专科作为主攻方向，并将其他非优势专科转交给国家、省级等上级医院予以托管——后者只保留对市本级的医疗网络的托底保障功能。
二是严重亏损的地市级医院要及时退出市场，部分床位周转率低于60%的地级市医院要果断转型为其他类别的医疗卫生机构。针对当地全病程管理、全周期健康管理的短板，可以借鉴上海经验，将部分严重亏损的二级医院转型为医养结合医院、康复医院、安宁疗护（姑息治疗）中心；与此同时，再将部分严重亏损的三级医院转型为地市级龙头医院的分院区、专科诊疗中心。
特别要注意的是，在医保支付方式改革（DRG/DIP）实现全覆盖之后，在医保收入占比已经超过50%之后，在地市级医院之间，务必要防止在三四级手术、肿瘤治疗等方面大搞“军备竞赛”，最终每家医院都投入大增、加重亏损，却依然只能分到跟过去一样大的医保资金“蛋糕”。
三是要早日打破计划经济色彩的医疗供给。长期以来，医疗机构之间的无序竞争，不是市场经济的锅；恰恰相反，正是一级政府必须建一批大三甲医院的行政化思维，酿成了地级市医院当前的苦果。如果市级政府还想对地市级医院转型过度干预，只会继续加剧地市级医院的政策依赖，只会由于规划不合理、执行一刀切造成新的财政问题。
展望即将到来的“十五五”时期（2026—2030年），下一轮医疗卫生规划要淡化每一级政府医疗机构级别、数量的指标，而是按照专科诊疗技术实力、医疗资源投入实力、患者就医有效性（如：患者中长期健康结局）与便利性（如：人口密度与就医半径）等指标，科学划定不同等级医疗卫生机构的功能定位。这样做的好处是：在同级医疗机构之间实现适度竞争，在上下级医疗机构之间实现有序协同，从而保证医疗效率、医疗公益性有机统一。
（作者系健康中国研究中心理事）
