近日，黑龙江哈尔滨4家药店涉嫌诈骗医保基金过亿元的事件，引起全行业关注。据国家医保局大数据中心筛查发现，这4家药店存在大规模伪造“特药”处方，骗取医保基金的行为。
与普通药品相比，“特药”一般指的是那些临床价值高、患者急需、替代性不强的药品。10月16日，湖南药品流通行业协会原秘书长黄修祥对《每日经济新闻》记者表示，该事件中，同一名参保人连续两年从同一药店购买的术前“特药”足够吃800天、96名参保人在同一家药店花销极大，系统和人工审核对这种“一眼假”的高频高额处方都通过，明显不合常理，也说明（当地）地方医保经办审核环节形同虚设。国家医保局推出相关政策是为了减轻群众药品费用负担，方便和满足患者需求，有些人却借此牟利，必须严厉打击这类违法行为。
据报道，目前，公安机关已立案侦查，共冻结涉案医保基金6223万元，并采取刑事强制措施和治安处罚共计51人。
“他们为什么要冒险骗保，这里面大有文章。”黄修祥透露其中的“潜规则”，这几家药店的骗保金额非常夸张，造假套保是因为有利可图，一方面可以拿到更大的医保报销份额，另一方面也可以从厂商拿到按销售额返点的服务费用，倒卖药品还能获得非常高的利润。在他看来，应严格执行医保药品追溯码制度，杜绝医保药品回流。
被称为优等生的“双通道”药店
据央视新闻报道，8月20日至26日，总台央视记者跟随国家医保局派出的专项飞行检查组，前往黑龙江省哈尔滨市展开调查，发现建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等4家药店存在欺诈骗保问题，涉及上万张手写假处方，总金额超亿元。
截至目前，涉案的4家“双通道”药店医保服务协议已被全部解除，并被责令停业配合调查。下一步，哈尔滨市将针对这些问题，持续深挖，彻查严打，开展全行业排查整治。
目前，职工医保普通门诊统筹具体额度因地区和政策而异，居民医保又只能在基层医疗机构门诊才能报销。对于前述“特药”，医保部门出台了“双通道”单行支付管理药品政策，参保人在门诊或药店购药就可购买已纳入医保的谈判药品或特药，而且享受与医保报销政策一致的报销待遇，既不需要住院，也不占用普通门诊报销额度。
当定点医院的医生将一张医保“双通道”处方上传到医保电子处方平台，参保人到双通道定点零售药店出示医保电子凭证，下载处方后，经过严格审核，就可以购买此前申请的药品。
原本是一项让参保人买药更加便利的政策，却被有心人钻了空子。据记者了解，“双通道”申请门槛高、堪称“一证难求”，小连锁、单体药店基本都被“劝退”，申请成功的药店，在70万家零售药店中算得上“优等生”。
虽然难以统计获得“双通道”资质的药店数量，但从各家上市连锁药房的数据来看，真正拿到相关资质的比例并不高。
截至2024年上半年末，大参林具有双通道资格的门店为602家、国大药房为400家、老百姓为330家、健之佳为167家、达嘉维康为69家；截至2023年底，益丰药房已开通双通道医保门店246家；截至2024年一季度末，一心堂具有双通道资格的门店为227家。
这背后的一大原因是申请门槛高。记者查询了部分省份的“双通道”资质药店申请条件发现，除对经营面积、药师配置、开店时间、药品冷链配送等有明确要求外，还包括“需具备经营销售一定比例（普遍超过50%）以上的当地‘双通道’国谈药品能力”等条件，这难住了很多药店。
比如扬州市，在人才队伍上，“双通道”定点零售药店要求配备4名及以上药学专业技术人员，其中执业药师至少2名，专职配送人员至少1名。
黄修祥也表示，“双通道”资质药店的财务、软硬件投入、人力和冷链储运等成本都不低，对药店的位置和面积也有要求，加起来的费用比普通药店翻倍，而且“双通道”的药品价格普遍较高，医保基金回笼周期又相对较长，对药店的资金能力有要求，所以基本上都是上规模的药店才会申请，属于“优等生”。
据了解，4家涉事药店中有3家为上市企业旗下门店，其中，宝丰大药房深业店为漱玉平民（301017.SZ，股价11.23元，市值45.52亿元）今年上半年销售额排名前十的门店。
国家医保局公开数据显示，截至2023年10月底，全国共有23.92万家定点单位配备了2022年版国家医保药品目录中的协议期内谈判药品，其中定点医疗机构6.67万家、定点零售药店17.25万家。
黄修祥也谈到，由于政策要求“双通道”药品实行零差率销售，但药店要给厂家全额的预付款，一些药品还要冷链储运，这都是成本，所以通常厂商会按销售额给药店返2%到7%的服务费。但“双通道”底层的逻辑是必须有医生的合规处方才能去买药，所以就有了很多假处方。
行业人士：有人钻了政策空子
然而，行业里的部分“优等生”，如今却劣迹斑斑。多家零售药房内部人士表示，这次曝光的骗保案例是行业中的极端情况，同时也呼吁公众要对零售药店行业有信心，不要误以为全行业都在赚黑钱。
《每日经济新闻》记者也了解到，“特药”之所以被巨额套保，与其报销比例高有关。不少地区的“特药”可以享受不设起付线，报销比例超过80%，以及提高报销上限等政策。
实际上，为了防止不法分子利用政策优惠条件套取医保基金，医保部门对这类药物的购买审核要求极为严格。
记者梳理发现，各地的“双通道”购药流程大体分为两种。部分城市是患者在定点医院的医保处做好备案，持医院定点医生开具的处方至定点药店处购买。这类地区中，有的地方是患者直接支付自付部分，有的地方则是患者先行垫付，再去医保局报销。
还有的城市是患者在医院进行处方，由自己或者医生协助，直接选择好要去购买的药店，然后凭处方与医保凭证到药店，药店通过刷医保电子凭证，取得相关信息进行确认。患者仅支付自付部分，即可完成购买，药品可以现场拿走，也可以预约配送。
湖南地区一位熟悉“双通道”资格审核条件的药师对记者介绍，首先，患者需要经定点医疗机构审定具备“特药”使用资格，要有对应的责任医师和零售药店，才能实施出售和购买。“特药”销售的时候，必须留存相应的处方，而且单次购买的金额、购买时间都有严格限制。“比如这个月购药，只能在上个月的药量快用完的前3天来买，只能买一个月的量，不能买多。”
国内某连锁药房上市企业高管也对记者表示，据了解，国家医保局对“特药”报销的监管一直非常严格，不同省份要求细则不一致。有的地区一个病人一个医保年度内只能按月购买药品，不能超量，报销额度也设置了上限。
“对于高额高频处方，系统应该会及时预警，就算没有预警，人工审核也过不了。”黄修祥觉得，此次事件一定是某几个环节都出了问题。因为“双通道”药品价值很高，很多省份对“双通道”的特药报销审核非常严格。
一位华中地区小型连锁药房创始人对《每日经济新闻》记者表示，尽管有药店获得了“双通道”资质，但没什么处方，门店客流量没有明显变化。还有就是，他也进不到相关药品，药企对于分销商的数量有严格控制，中小型药店进药往往要通过大型批发企业或者分销商，传统渠道进不到货。
谈到本次让全行业震惊的套保案件，该药店老板表示，有人钻了政策的空子，但这不是行业普遍现象。“医保监管特别严，隔三岔五就有人来检查，没有听说过这样的情况。”
明年起定点零售药店不再接受纸质处方
从部分地区医保局晒出的“成绩单”来看，一个省或地级市一年的“双通道”药品购买人数、频次都还处在发展态势，并没有饱和。此次涉案的4家药店出现上万张假处方，也极不合乎“双通道”处方流转的常态。
据央视新闻报道，截至目前，江苏有839家“双通道”药店，已将337个“国谈药”纳入“双通道”管理。“国谈药”销售金额也从2020年的不到40亿元增加到2023年的120多亿元，使用的人数从360万人次增长到1800万人次。佛山市医保局数据显示，2023年，全市“双通道”药店共结算109864人次，涉及药品总费用4.03亿元，医保基金支付2.83亿元。今年7月，深圳市医保局相关负责人在一档节目中介绍，自“双通道”落地以来，电子处方结算已经达到1.5万单，总金额超过1.1亿元。
“双通道”政策落地后，取得了显著成果，但也有人钻了政策的“空子”。华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院李欣雨在《我国医保谈判药品“双通道”管理政策执行困境及推进策略》中表示，在购药行为方面，“双通道”政策的全流程监管体系尚未成型，在客观上可能存在处方患者和实际用药患者不一致的风险。“双通道”增加的购药环节和相关流程必须被纳入医保部门的监管范围。虽然国家医保局要求定点零售药店对购药患者的身份进行核实，但在曝光的典型案例中，仍然存在此类问题。很多医保谈判药品都属于高值药品，这类问题的出现会对医保基金的安全造成威胁，损害参保人员的利益。
黄修祥也提到，药店约30%～40%的收入来自医保，过去大家在药店购药主要使用个人账户，按照“个账”监管。使用门诊统筹资金后，对药店的监管按新的标准进行，越来越严。医保是最大的支付方，药店想多争取医保份额，可以理解。但药店要杜绝欺诈套保事件的发生，仅靠思想教育、考核制度是远远不够的，必须借助信息化手段，做到医保特药、“双通道”品种的全流程精细化管理与精准控费，严格执行医保药品追溯码制度，杜绝医保药品回流。
这种处方造假的现象有望在不久后得到改善。根据国家医保局相关文件，自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。
