国家医疗保障局: 将加快推进医保反欺诈大数据监管试点

近日，国家医疗保障局表示，医保基金智能监管子系统已在我国所有统筹地区实现全覆盖，我国将继续加快推进医保反欺诈大数据监管试点，探索人工智能模型在医保基金智能监管中的应用，通过自然语言和人工智能模型自动生成监管规则，及时发现违规行为线索。同时还将持续完善全国统一的智能监管系统，依托医保信息平台，让一切医保基金使用行为和数据都“有迹可循、有据可查”，在业务全流程上建立健全涵盖事前、事中、事后责任回溯监管机制。

据了解，我国自2019年起开展医保基金智能监控“示范点”建设，2022年明确了医保基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法，2023年形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。2023年，国家医疗保障局通过智能审核和监控拒付、追回医保基金26.72亿元。目前，医保基金智能监管子系统已在我国所有统筹地区上线应用。

国家医疗保障局还依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”等大数据模型，与公安机关积极推进线索联合查办。2022年，国家医疗保障局依托“虚假住院”模型，查处医疗机构62家，涉及医保资金1.5亿元；2023年继续运用该模型开展拉网式排查，追回医保资金3.8亿余元。