再现骗保新手段, 给男性患者做妇科检查? 医保局: 严查医院套取医保基金行为

9月10日上午，国务院新闻办公室举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会。

在会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，就医保基金监管工作上，要特别用好公开曝光。近期国家医保局公众微信号上公开曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为，曝光了“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等违法违规问题，强化了警示震慑效应。和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

今年4月，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作，对定点医药机构等开展“不打招呼、直奔现场”的监督检查。

对比以往，今年飞行检查覆盖更全面，各省份抽查城市数首次从1个增加为2个，其中各省省会城市必查；每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店；首次开展“回头看”，从往年已飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行再检查。

近期，国家医保局公众号点名曝光了全国多家“给男性患者做妇科类诊疗”和“给女性患者做男科类诊疗”的医院。据调查，部分男性患者的医保记录中出现了“宫腔镜检查”、“宫颈癌筛查”等妇科诊疗项目，而部分女性患者的医保记录里则出现了“前列腺磁共振成像”、“游离前列腺特异性抗原测定”等男科诊疗费用。

被点名的医院包括耒阳市人民医院、焦作市妇幼保健院、温州医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院等多家医院。其中，耒阳市人民医院一年中为男患者做妇科检查的次数多达1674次，温州医科大学附属第一医院一年中为女患者做男性诊疗的次数也多达1263次。

国家医保局对上述的违规行为进行了总结：

一、有的属于医疗机构设立不合理套餐收费。如，吉林省人民医院将游离前列腺抗原、总前列腺特异抗原与糖类抗原ca199、糖类抗原ca125、神经源特异性烯醇化酶、癌胚抗原、糖链抗原ca242、铁蛋白、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生长激素、癌抗原15-3等11个项目作为一个肿瘤标志物组套，进行套餐式收费，导致部分女性患者开展肿瘤筛查时产生了男科检验费用，涉及违规收费258人次。

二、有的属于医务人员医嘱模板化套取医保资金或串换项目骗医保。比如，江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某，医嘱模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次；湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”。再如，湖南省株洲市三三一医院将自费项目“无痛胃镜麻醉”（74元/次），串换成乙类项目“宫腔镜麻醉”（450元/次）进行报销。这些行为导致大量男性患者发生妇科诊疗费用。

三、有的属于参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医或医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。如，山东省滨州利世骨伤医院女医生杨某使用本人医保卡为其父亲开展门诊检查；黑龙江省黑河市第一人民医院妇科女医生陈某梅，使用本人医保卡为他人开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）金标法检验项目；内蒙古自治区阿拉善盟王彦君诊所医务人员，给女性患者开展“经阴道彩色多普勒超声检查”后，放任患者使用男性亲属医疗保障凭证进行费用结算。湖南某畜禽有限公司星沙分公司男职工李某，其女性家属2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳阳市中心医院开展妇科类诊疗，相关费用均使用李某的医保卡刷卡结算。

锡林浩特市医疗保障局回应称，于6月21日收到国家医保信息平台反欺诈智能监测系统下发疑点数据，其中，涉及锡林郭勒康华泌尿专科医院疑点线索数据47人次，涉及锡林郭勒仁爱妇产医院疑点线索数据23人次。锡林浩特市医疗保障局迅速行动，派出检查组进行调查核实，检查人员通过现场核实病历、提取结算数据、查验结算票据等方式对疑点数据进行比对核查，70人次疑点数据所反映“经阴道彩色多普勒超声检查”“宫颈红外线治疗”等检查项目“参保人信息显示性别为男”的问题属实，属于两家医院违规操作，涉及违规使用医保基金6690.16元。7月4日，对上述两家医院做出如下处理决定，一是约谈两医院负责人，要求立行立改。二是追回违规使用医保基金6690.16元，并处以5倍罚款。三是解除与两家医院的医保服务协议。四是将违规线索移交公安机关依法依规进一步处理。

云南腾冲市人民医院也是国家医保局点名曝光的医院之一。据国家医保局公布的表格，在“给男性患者做妇科类诊疗”违规次数排名中，腾冲市人民医院涉及219条限定性别类项目异常结算数据，排列第四名。

9月10日澎湃新闻报道称，相关部门向澎湃新闻证实，此问题系腾冲市人民医院2024年6月自查自纠发现的，共涉及违规问题219条，违规金额9828元。此前，腾冲市卫健局、医保局均未接到“给男性患者做妇科类诊疗”问题投诉。

发现上述问题后，腾冲市人民医院已主动退回违规资金。7月，腾冲市医保局、卫健局分别约谈该医院院长及分管副院长，要求深入剖析原因，立行立改，并对相关责任人进行追责问责。同时，根据查找出的问题举一反三，加强管理。腾冲市人民医院召开专题会议通报违规情况，对涉及问题的医务人员进行批评教育，相关责任人已作出深刻书面检查。下一步，腾冲市医保局将进一步加大对各定点医疗机构的医保基金监管。

国家医保局表示，下一步，各地医保部门将在国家医保局指导下，结合本地实际，举一反三，进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。