近日，为深化医疗保障制度改革，进一步推进医保支付方式改革，国家医疗保障局正式发布了《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。这一重要文件的出台，标志着我国医保支付方式改革迈入新阶段。
发布背景
随着新政策的的深入贯彻，以及国家关于深化医疗保障制度改革意见的明确要求，我国医保支付方式改革步伐不断加快。截至2023年底，全国超过九成的统筹地区已开展DRG/DIP支付方式改革，这一改革在促进医疗机构成本控制、规范诊疗行为方面取得了显著成效。然而，随着改革的深入，现行分组方案在精准性和贴近临床实际方面存在的不足逐渐显现，迫切需要进行动态调整和优化。
新版分组落地执行，规范各地分组
一是要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。在确保DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可结合实际调整本地细分组和病种。
二是用足用好现有政策安排，赋能医疗机构，用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
三是重视培训工作，要分级分类开展培训，重点对象是医保部门实际参与支付方式改革的同志以及医疗机构分管负责同志、医保办同志，使相关参与方了解DRG/DIP支付方式改革，共同为完善改革出力。
提升结算清算水平，减轻医疗机构资金压力
一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要认真组织开展月结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。
二是定期向医疗机构反馈入组、结算信息。同时，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜。
三是全面清理应付未付费用，今年9月底前对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理。探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。
加强改革协同，做到公开透明
一是要合理编制医保基金支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，从源头上给支付方式做足“蛋糕”。
二是注重来自临床一线的意见，强化支付方式意见的收集反馈，建立了专门邮箱，直面临床，收集医疗机构、一线医务人员的意见建议，为规范管理、完善分组提供支持。
三是健全谈判协商机制，支付核心要素要由医疗机构、（学）协会和医保部门等共同协商确定。建立医保数据工作组，由不同级别、类型医疗机构代表组成，配合医保部门及时通报医保基金运行方面的情况。
DRG/DIP付费2.0版分组方案的出台，是我国医保支付方式改革的重要里程碑。它不仅通过精准分组和动态调整，进一步提升了医保支付的科学性和合理性；还通过提升结算清算水平和加强改革协同，有效减轻了医疗机构的资金压力，促进了医疗资源的合理配置。这一改革举措将有力推动我国医疗保障制度的持续优化和完善，为人民群众提供更加公平、高效、可及的医疗服务。
