2024年是医保支付方式改革三年行动计划收官之年。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇16日在博鳌亚洲论坛全球健康论坛第三届大会期间表示，截至目前，已有26个省份实现所有统筹地区支付方式改革全覆盖。预计到今年年底，改革预期目标将顺利完成。
也就是说，到今年年底，全国所有统筹地区将全部开展DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值）支付方式改革工作。
DRG/DIP改革的出发点和落脚点在于“建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制”——在医保基金总量控制前提下，提升基金使用效率，倒逼医疗机构提质、控费、增效。自2019年试点以来，改革已初显成效。但与此同时，医疗机构对于“改革加大部分科室亏损”，医生对于“专家变成会计师”“绩效分配不公”，患者对于“医院推诿重症”，药企对于“高值创新药进院难”的讨论，也时有发生。
医保支付方式改革如何真正成为推动医药产业和公立医院高质量发展的经济推手？改革过程中，部分“异化”的医疗行为、医院管理方式如何改变？在前述论坛上，来自医疗机构、产业界和政府有关部门专家对这些话题展开讨论。多名专家指出，为实现科学分组与精准付费，DRG/DIP支付方式改革仍有较大完善空间。
国家医疗保障局副局长李滔在论坛上表示，我国正在推动支付方式改革全面覆盖，支持以省为单位统一DRG/DIP分组，促进医疗体制改革；与此同时，会坚持完善配套措施，研究完善DRG/DIP支付方式的分组动态调整机制。
今年以来，国家医保局已多次召开医保支付方式改革座谈会，听取医疗机构、一线医护人员和医保工作者等意见，共同讨论DRG/DIP分组规则。黄心宇称，2.0版的DRG分组方案将于近期“出炉”。
医院拒收疑难重症？不敢开高值药？
DRG和DIP是发生在医保与定点医疗机构之间的两种“打包预支付”模式。前者为“舶来品”，目前已被全球多国所使用，我国从2019年起展开试点；后者属于中国原创。
根据国务院2020年发布的“关于深化医疗保障制度改革的意见”，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
黄心宇说，医保支付方式改革三年行动实施的这几年，“覆盖率进度比预期的快”。目前，在全国384个地区中，有192个采用DRG支付，190个采用DIP支付。天津和上海比较特殊，同时兼有DRG和DIP。其中，天津是在一些区县分别使用了DRG和DIP，而上海则是在三级医院主要采取DRG，在二级及以下医院主要采取DIP。
随着该项改革在全国范围内扩展，制度本身的“先天”缺陷和“后天”配套的不足逐渐显露。
以DRG为例，这种付费方式是基于所有可比较医院同一病组治疗的平均费用，对同一个疾病诊断组中的所有病人向医院支付固定的费用。但临床实践中，同一病组间的不同疾病，同种疾病的不同患者之间，“天然”存在医疗费用的差异。与此同时，我国改革中还存在DRG分组较粗、支付标准制定不精准等问题。
于是，部分医院和科室出现亏损面扩大的现象。有研究显示，血液科、肿瘤科、康复科、ICU等科室的相关病组，成为现阶段改革中的“弱势科室”。
以FM2(其他经皮心血管治疗)为例，这是外科治疗MDCB（神经系统疾病及功能障碍）的一种方式。2021年，杭州市多家医疗机构在实践中发现，该市DRG组FM2付费标准约为8.5万元，LAAC(左心耳封堵术)属于该分组，但LAAC实际治疗费用在6.4万~15万元。为了达到药物抗凝治疗效果的同时，能够有效避免出血风险，医院往往需要亏本做手术，病组运行困难。
在前述论坛中，中国药科大学医药市场准入政策研究中心副主任李伟分享了这一案例。“后来，杭州市医保局和浙江省医保局向国家医保局反映了这个问题，把LAAC单独拿出来作为一个病组标准。”李伟说。
部分专科医院则面临更大的亏损问题。李伟等去年发表的一项研究显示，某市血液病专科医院实施DRG后，2016~2019年期间整体持续处于亏损状态，亏损额由2016年的2941.12万元增至2019年的5794.73万元，年均增长25%。其中，病例数排名前10的病组在此期间均为DRG亏损病组，总亏损额达14045.32万元，且以血液瘤相关病组为主。
越是采取新医疗技术和高值药，费用超支情况可能就越突出。根据前述研究，某市一医疗机构血液科的运行数据表明，应用自体干细胞移植、联合CAR-T细胞免疫治疗等新疗法后，其血液科室亏损近50万元。
为了降低药耗比，第一财经此前调研了解到，一些医院科室开始慎收高倍率患者，避开高值药，或者以院内库存不足为由，引导一些患者去院外购药。在“双通道”报销还不完全畅通的当下，这种“成本转移”方式，让一些慢病、肿瘤患者和罕见病患者只能自费承担部分用药开支。
“医药创新需要政策协同，但目前还有多项政策间存在不协同问题。比如医保支付方式改革可能对创新激励产生一定（负面）影响。”北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任吴明说。
她表示，无论是DIP还是DRG，均是以医疗费用为分组依据，但是医疗费用分组本身存在不合理之处。比如，以“前三年的医疗费用”作为打包预支付的依据，创新产品的纳入必然会受到影响。
与此同时，医院管理本身也存在简单化倾向。“现在一个很大的问题在于医院对科室管理不到位，将‘根据均值确定医保支付标准’中的‘均值’作为一个‘限额’。于是，推诿重症患者，限制药品使用等问题就会发生。”吴明提示说，此番行为对于医院也存在“近忧”。比如，第一年医院有了利润，但其医疗质量和声誉却会下降，等到了第二年，相应的病组分值还会降低。
中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）执行委员会副主席周霞萍持相近观点。她援引一项2022年在全国51家医院进行的调研称，多数受访医院对于国谈药使用存在顾虑。其中，90%的受访医院担心医保总额控制，78%的受访医院担心DRG/DIP组费率限制。
“点值稀释”
分组标准不合理之外，“点值稀释”是DRG/DIP改革过程中存在的另一个问题。点值即指每个DRG病组的点数所对应的价值。医院每收治一个病人就能得到相应点数，年底医保部门会根据各家医院得到的总点数和点值情况，计算得出每个医院实际应得费用。
当前，医保基金由单个医院总额控制，逐渐转变为区域总额控制。在此背景下，李伟表示，同一统筹区的医疗机构由之前“分蛋糕”变成现在的“抢蛋糕”，以此获得基金池中更大的份额占比。
随着医疗机构产生“挣工分”“争点”的心理，院间恶性竞争和院内“低码高编”等高套点数组的现象就会发生，继而导致区域医疗服务量虚增，点值被稀释。
“有些DRG组的权重是根据历史费用确定的，但随着新技术的开展，相应的疾病治疗成本也逐渐上升，但DRG组的权重还是对应技术进步之前的治疗成本，因此为了补偿开展新技术所导致的亏损，会选择多填写其他诊断，这样使得病例分入权重更高的DRG组，以此获得更多的医保基金补偿。”有受访医生在该调研的访谈中如是提到。
与此同时，由于多地将DRG付费和医生绩效挂钩，“点值下降”还会影响医生群体对改革的接受度。
“在改革初期，一些医院和医生会觉得稀释后的点值和自己预期通过医保得到的收入不相匹配，进而对医保支付体制改革产生一些困惑。”李伟说。
“医保支付方式改革是个系统工程，不仅仅是控费”
尽管DRG/DIP改革发生在付费端，没有涉及医院对病人的收费，但已深刻影响患者就医环境和医疗成本。
黄心宇表示，任何的打包付费方式，都会对医疗行为产生一定影响。比如，有的医疗机构反映DRG支付会影响新技术的使用。
“但通过合理的制度设计，可以给危重病人、急治病例、新技术、新项目留下‘出气口’，这就包括特病单议的方式等。我们希望医疗机构的同仁能够更了解并且更好地使用这些机制。在符合规定的情况下，比如在DRG规定的（结算人次）5%（上限之内）或DIP规定的（结算人次）5‰（上限之内），如果你们觉得某个病例不适合纳入病组付费，完全可以向当地的医保部门提出（特病单议）。专家审核通过后，我们会调整支付方式，保证合理的医疗得到合理的补偿。”黄心宇说。
李滔也提到，要研究完善DRG、DIP支付方式的分组动态调整机制，指导地方用好协商谈判、意见搜集、特例干预等方式，支持医疗机构收治疑难危重患者，积极使用新药新技术，提高医疗质量和水平，更多地惠及百姓看病就医。
此外，多名专家在此次博鳌论坛期间提出，医保支付方式改革是“多元复合”的，不能靠DRG/DIP“包打天下”。
比如，李伟认为，DRG/DIP更适用于支付急性住院期的医疗服务。但对于康复、老年评价、精神护理等非急性照护服务和门诊及其他非住院的医疗服务，DRG/DIP支付方式或并不适用。
DRG/DIP制度本身不完善的地方，需要多方共同做出调整。李伟举例说，针对病组亏损情况，一方面要依靠医保部门细化DRG分组；另一方面要加强医疗机构内部管理能力，提高控费水平。
站在临床工作者的视角，北京协和医院副院长杜斌表示，DRG/DIP制度在优化过程中，还应该完善对于公立医院的补偿机制，并更多聆听临床一线人员的心声。
“医院培养年轻医生，带他们去做教学，这些都是有成本的，而这个成本不应该由医保支付，也不应该由DRG来承担。但政府必须承认医院有额外的支出，必须得有补偿机制。否则，医院只有从医疗角度去挣这个钱，更不用说医院还要发展，还要留住那些最有能耐的医生，盖新的楼和更新设备。”杜斌说。
在他看来，在DRG/DIP改革中，不能把所有的压力只传导到医疗机构，这其实是不公平的。同时，医疗机构的管理者也不应该把压力传导至医生。“我们希望医生能看好病，还要能引领医学发展。此外，还希望他们成为教育家、会计师，可以拿到更多奖……‘三好学生’客观上是不存在的。”
北京大学公共卫生学院教授周子君进一步提到，当前，在实施DRG/DIP改革后，医院亟待转型。当前，医院大部分人员都是医务工作者，缺失管理方面人才。从内控的角度来说，如何做好成本核算，如何评估医生的医疗行为，需要增加相应科室岗位，比如增设精算师。
国家卫健委今年2月发布的“2022年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报”中也显示，在管理能力方面，部分医院具体工作人员存在专业能力不足的情况，如有医院会计核算基础薄弱、财务核算不准确等。从全国层面看，设置总会计师的三级公立医院占比仍不足80.0%，与“全面落实总会计师制度”要求还有较大差距。
黄心宇说，推行医保支付方式改革，可能存在过一些争议，但也凝聚了很多共识。无论是从医保制度本身来说，还是对于医疗界人士而言，这都是一项很好的改革。
他表示，在此前按项目付费的背景下，本质就是“你点单我付钱”，医保作为一个纯粹的支付方。现在，通过支付方式改革，既能够保证医保基金长期平稳运行，为老百姓提供一个稳定的、可靠的保障，又能够更好发挥医保支付的杠杆作用，向行业上游传导医保管理的意图，并引导医疗行为更加合理规范。
“医保支付方式的改革并不是为了简单地控费，本质上是项体系化、系统化的工程。”黄心宇说。
