引言：近年来，保险合同中“特别约定”部分的内容逐渐增多且变得复杂。然而，关于特别约定是否构成格式条款，实际操作中仍存在较大争议。当面临因特别约定引发的理赔纠纷时，保险公司是否履行了提示和说明义务，以及特约是否对投保人和被保险人具有法律效力，成为亟待解决的问题。此前，针对延时报案被打折赔付不妥的文章引起了法律人士的争议。今天，我们将深入探讨这个问题，希望为后续此类纠纷提供指导和帮助。
什么是格式条款？
让我们先来了解一下什么是格式条款？格式条款，亦被称为标准条款、标准合同、格式合同、定式合同、定型化合同，附合合同等，系指当事人为适应重复使用的需要而预先拟定的，且在合同订立过程中未与对方进行协商的条款。具体到保险合同条款，它们是保险公司为了重复使用而预先制定的，且在合同订立过程中无需与投保人进行协商的条款。这类条款通常展现出标准化和统一化的特性。
特别约定有哪些？
那保险合同中的特别约定又有哪些方面呢？常见的有对某些风险的特别说明、保险金额的限定、理赔条件的细化等多个方面，这些特别约定往往对后续保险合同的履行和责任的承担有着重要影响。
1、除外或加费：在投保健康类保险时，若被保险人的身体状况存在异常，核保结果可能会除外某些疾病或加费承保。最终核保结果将作为保险合同条款的一部分，以特约的方式列明在保险单之上。
2、责任范围限定：在保险合同中，针对特定的投保人、被保险人或保险标的状况，通过引入特别规定，以个性化条款的形式，对标准条款进行调整，从而创造出多样化的保险产品。
3、特别约定免责：保险合同通过特约内容对赔付责任进行部分或全部限制，包括但不限于完全免责或部分免责的形式，以此来扩大格式条款中责任免除的范围。
案例解析
举个栗子：
为了更好地理解这个问题，我们来看一个案例。老李在购买意外保险时，保险合同特别约定：如果在 2 米及以上高空坠落不赔，购买保险后老李因为去摘公园里树上的枇杷摔伤，病历描述从3米高的树上摔下导致受伤送医，申请理赔时，保险公司认为该事故系保险单特别约定第四条约定的免责情形，拒绝赔付意外保险金。而老李认为购买保险合同时，保险公司未针对此责任免除内容尽到提示说明告知义务，主张此条款无效，双方争持不下。
争议焦点：
保险公司在保险单特别约定栏中加注的免责条款对老李是否产生效力？
1、了解保险合同缔结过程
当保险单中的“除外”条款是保险人与投保人协商一致的结果时，该条款具有法律约束力，成为合同的组成部分，且属于非格式条款，不能适用民法典及保险法关于格式条款的提示和告知义务规定，这意味着双方均受其约束。如果“除外”条款未经双方协商一致或投保人予以确认，则该条款应视为保险公司向投保人发出的新要约，仅对保险人具有约束力。由于投保人未承诺确认“特别约定”栏的内容，因此该内容对投保人没有约束力。在保险事故发生后，保险公司不能仅凭此“特别约定”条款拒绝赔偿。
2、特约条款效力的举证责任
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条规定，合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方需对合同订立和生效的事实承担举证责任；主张合同关系变动的一方需对引起变动的事实承担举证责任。因此，保险公司或投保人主张保险单“特别约定”条款有效，需承担举证责任。因“特别约定”大多为减轻或免除保险公司责任的条款，通常由保险公司主张其成立并生效，需证明该条款系双方协商或投保人确认的结果。若举证不足，保险公司不能依据该条款拒赔。
综上，本案投保时，保险公司仅跟老李针对保险合同的投保进行确认，并不能提供有效证据佐证已经针对特约内容达成一致，故保险公司应该正常给付保险金。
小叶有话说：
从上述案例可以看出，特别约定在保险合同中确实具有一定的特殊性。特别是针对具体投保人、被保险人或保险标的制定的个性化方案，需要在订立合同时由双方协商达成。因此，在签订保险合同时，投保人应仔细阅读合同内容，了解并认可其中的特别约定条款，确保自己清楚明白，避免后续会对保险责任和赔偿金额产生影响。如果有疑问，及时与保险公司沟通，确保自己的权益得到保障。
