一、保险公司拒赔的原因
第一：未如实告知
《保险法》第16条明确规定，投保时必须如实告知有关情况。
若故意或重大过失未如实告知，保险公司有权拒赔，并可能解除合同。
投保时的健康告知问卷需如实回答，隐瞒或故意不告知病史将导致拒赔。
切勿因医生认为问题不大而忽略告知，核保医学与临床医学不同。
第二：等待期出险
为防止骗保，保险产品通常设置等待期，如30天、90天或180天。
等待期内出险，保险公司不予赔付。
第三：疾病不在保障范围内
保险合同明确列出保险责任范围。
若事故超出范围，保险公司将拒绝理赔。
例如，意外险不涵盖疾病导致的身故。
投保时需仔细核对条款，避免纠纷。
第四：触及免责条款
保险合同中的免责条款以加粗字体标注。符合免责情形的，保险公司不承担赔偿责任。不同产品免责条款各异，需仔细阅读合同条款。
第五：缺少必要理赔资料
保险公司要求受益人或其代理人提交完整的理赔资料，包括保险合同、医院诊断书、事故认定书等，以确保理赔的准确性和公正性。
若资料不齐全或缺少必要文件，保险公司有权拒绝理赔。
以下是某款产品的理赔资料要求，请务必仔细核对。
因此，出险后的每个环节都可能影响理赔结果。
请大家在就诊前提前联系专员，确认所需材料是否齐全，个人信息是否准确无误。
第六：未达到赔付标准
保险公司设定了明确的理赔标准，若疾病未达到该标准，则可能会被拒赔。
即使达到理赔标准，但伤害程度未达标，也可能无法获得全额赔偿或被拒赔。
例如，某些百万医疗险设有1万元免赔额，若自费部分低于此金额，则无法获得赔付。
第七：就诊医院不符合合同约定
根据《保险法》司法解释三第20条规定，若被保险人在非合同约定的医疗服务机构接受治疗，保险公司有权拒绝赔付。但紧急情况下就医的除外。
请在就诊前仔细阅读保险合同，确保所选医院符合合同要求。
一般要求为二级或二级以上公立医院，中高端医疗险可能涵盖特需部、国际部、VIP部或私立医院。
此前已有客户因在村镇诊所就诊而申请理赔被拒的案例，请引以为戒。
第八：未及时报案和索赔
根据《保险法》第21条规定，投保人、被保人或受益人在知悉保险事故发生后，应及时通知保险公司。
若因故意或重大过失未及时通知，导致保险事故性质、原因、损失程度等难以确定，保险公司有权对无法确定的部分不承担赔偿责任。
因此，请大家务必在事故发生后尽快联系保险公司进行报案和索赔，以免错过理赔时机。
二、我们应该如何避免被拒赔？
1.寻找经验丰富、靠谱的保险经纪人协助办理
保险行业复杂多变，我们虽然对自己所在行业有所了解，但保险经纪人在这方面的专业知识更为丰富。
因此，在投保前，务必找到一位合适的从业人员协助，这样可以大大减轻我们的负担。
2.清晰界定个人保障需求
在购买保险前，务必明确自己的保障需求。
切勿盲目跟风购买，许多人喜欢选择互联网保险，因为方便快捷且价格较低。
然而，在理赔时可能会发现保额不足、缺乏专人对接或未如实告知导致拒赔等问题。
因此，要选购适合自己的保险产品，而不是随波逐流。
3.确保如实进行健康告知
在健康告知环节，对于被问及的问题必须如实回答，未问及的问题则无需告知。
如有不确定是否需要告知的情况，可提前与经纪人沟通。
4.仔细阅读合同条款、免责内容及保障范围
投保时，请务必认真阅读合同条款，特别是免责条款、保障范围及理赔等关键信息。
如有疑问，及时请教专业人士，确保自己充分了解合同内容。
5.妥善保存相关证据材料
一旦发生保险事故，务必及时保留相关证据，如医疗就诊记录、事故证明材料等，以便后续理赔时能够更快速、便捷地处理。
6.按时申请理赔，避免延误
请定期梳理保单，明确各保险公司的报案流程和联系方式。
在发生保险事故时，务必按照合同规定的时效要求及时申请报案和理赔，以免错过最佳时机。
三、小结
买保险是个复杂的事，不懂的话，最好找专业人士帮忙。别跟风买网红产品，得根据自己的需求来选。
买保险时，一定要如实告知情况，并认真阅读保险条款。
每年的理赔年报都显示，保险公司的理赔率都在90%甚至95%以上。
也就是说，只要我们准备充分，大部分情况都能获赔。
只要做好告知，严格按合同要求来，如果不懂，找专业保险公司长期服务和协助，效果会更好。
