近期，关于医保支付方式改革的讨论不断。4月17 ~20日，国家医保局连续召开五场医保支付方式改革的专题座谈会，听取医疗机构、医护人员对按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的意见建议。此前，国家医保局微信公众号连发数篇文章澄清关于DRG/DIP付费方式的误区。4月11日，在国家医保局2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，到2023年底，全国超九成统筹地区已开展DRG/DIP支付方式改革。
DRG是一种按疾病诊断相关分组的医保支付方式，即将临床病症、资源消耗相似的住院病人划为一组，确定医保支付的标准。2019年起，DRG/DIP医保支付方式改革在国内试点。
作为卫生政策与管理领域的专家，刘远立多年来致力于推动中国医改和公共卫生事业发展。他曾在哈佛大学从事国际卫生政策与管理的科研和教学工作近20年， 是“卫生体系学”的创始人之一，也曾担任两届国务院深化医改领导小组专家咨询委员会委员。日前，围绕DRG/DIP医保支付方式改革，国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受了《中国新闻周刊》的专访。在他看来，任何一种支付方式都不可能解决所有问题，医保支付制度应是各种支付方式的“组合拳”，要针对不同种类的医疗服务采用最适用的支付方式。
国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立。图/受访者提供
DRG支付制度需持续不断更新完善
中国新闻周刊：在你看来，国内DRG/DIP支付方式改革推行以来，整体成效如何？过程中遇到了哪些曲折和挑战，难点在哪？
刘远立：2016年《“健康中国2030”规划纲要》首次在国家政策层面提出推进DRG的要求，随后DRG支付制度在我国经历了逐步完善、扩大试点的过程。2021年11月，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确了从2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务，并提出了实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖的目标。国家推进DRG旨在规范医疗行为、控制医疗成本的政策逻辑日益清晰，医疗服务提供方主动控制组内成本的动力压力显现，改革不断扩面、深化。但纵观我国DRG研究与实践情况，仍然面临很大挑战：
其一，全国统一的DRG分组规范仍有待完善和更新。1988年，北京市相关部门率先启动DRG研究实践，2008年形成了符合中国医疗服务模式和北京本土化的分组方法；2015年，原国家卫计委在此基础上，在国内首次公开出版适用于国内疾病和手术编码环境的DRG分组方案；2018年，原国家卫计委耗费10年时间研制开发出C-DRG收付费系统。2019年，新组建的国家医疗保障局在以往研究基础上，出台了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG)分组方案》，但也只是划分到了376个核心组，真正结合实际情况的细分DRG组，未来仍需要很长时间研究和探索。
其二，与实施DRG相配套的技术方案和标准还需不断规范、完善。例如须在国家层面对病案首页、疾病编码、手术操作编码、医学名词进行统一，还要明确和规范DRG成本核算方法、标准及完善信息化支撑等配套工作。
其三，DRG作为医保战略性购买医疗服务的工具，其能否有效发挥作用仍有待评估。国际经验表明，不同管理体制的国家，在医疗卫生领域面临的问题和挑战基本类似，即医疗费用不断上涨、医疗质量如何保障以及医疗服务效率如何提高等问题。从全球看，DRG作为打包式付费的代表，相较于按传统的项目付费在倒逼医疗机构控费方面更具优势，但对改善医疗质量的效果并不确定。因此，当各项改革政策取得预期控费效果后，需及时将医保战略性购买的重点目标和手段从强调控费转变到助力和激励医药卫生高质量发展。
DRG的研究和实践是一项长期和复杂的系统工程，需持续不断更新完善，不可能一蹴而就。资源的整合和重新再分配，必然牵涉到利益格局的调整和再分配，这注定是一个不断博弈的长期复杂过程。因此，推进DRG管理必须坚持系统性改革，同时要做好啃硬骨头和打持久战的准备。
中国新闻周刊：有重症专家表示，DRG对重症患者医疗费用的测算存在偏差，最终影响重症医学学科发展和医务人员的积极性。在你看来，对重症患者，应该加大DRG付费的倾斜力度吗？国外在这方面的做法是否值得借鉴？
刘远立：DRG是一种基于患者终末病案数据的体系，依据病案首页中记录的诊断、操作等将病例分组，给同一诊断相关组划定固定的病种分值，每一病种所获得的医保费用也随之固定。DRG付费规则中，同一个病组是否使用ICU、ICU诊疗复杂程度、手术是否及时、术中紧急处置等诊疗过程及其质量与付费结果没有直接关系，这就使得医院在处理同一病组中的急危重症患者诊疗过程中面临成本过高、医保超值的巨大压力。
如果通过将科室全成本核算、病种成本等形式，将DRG成本转移到临床专科科室和ICU医生，可能导致ICU内关键治疗过程资源投入不足的情况，进而可能影响诊疗质量。从医保购买的价值导向出发，核心是用合理的成本为患者购买改善健康所需的高质量服务，因此，对于确因诊疗需开展的重症医学救治手段、复杂手术操作、创新医疗服务技术等，应当予以适当额外成本补偿。一是可细化分组，围绕重症患者的诊疗服务的特点和诊疗方式的差异对现有DRG组进行细分。二是应建立补充支付制度，一方面，健全高倍率病例监督审核，对于确因临床需要而超支的病例，建立超支部分的额外补偿机制；另一方面，针对部分疾病、操作或治疗，特别是人力成本占比较高的诊疗项目，可探索采用按照项目付费的补充机制。从与复杂的临床实际相匹配的原则出发，我国的医保支付制度应当是各种支付方式的“组合拳”，而不能是DRG/DIP的“单打独斗”。
2023年1月15日，江西南昌大学第二附属医院急诊科ICU会议室内，两位医生正在对病历进行会诊。图/中新
新技术和新药应有补充支付机制
中国新闻周刊：医院在使用新技术或新药时，往往需要承担其带来的高使用成本风险。DRG付费系统，目前对昂贵的新技术和新药，是否有相应奖励机制，你对此有何建议？
刘远立：作为典型的打包预付制支付方式，DRG在新技术应用方面存在一定制度局限性。DRG组的支付标准是依据既往1~3年病历费用或成本数据测算，因此DRG无法对未来可能出现的新技术预先设定。如果DRG支付体系设计，不考虑针对新技术的支付政策，医院使用成本高于所在病组支付标准新技术的意愿会降低。
大多数长期应用DRG作为支付方式的国家，均设计了针对新技术新药的短期补充支付工具，如美国的“新技术额外支付”（NTAP）、德国的“新诊断和治疗方法系统（NUB）”等。事实上，国内已有部分DRG试点城市，对创新医疗技术额外支付出台了相关政策，如北京于2022年7月发布《关于印发CHS—DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》（以下简称《通知》），其他城市则采取调整DRG分组或权重、调整医疗机构费率调节系数、改为按实际费用折算点数付费等方式予以补充。
下一步，建议总结试点经验，进一步完善创新医疗技术额外支付机制，明确支付条件、标准和支付方式，提高制度规范性和合理性。同时，完善短期补充支付制度与DRG付费标准动态调整的衔接，这就需要医保部门及时对额外支付期间的数据信息分析评估，建立纳入DRG支付体系的标准，逐步将创新医疗技术纳入DRG付费中，形成短期额外支付到长期纳入DRG付费的明晰路径。
中国新闻周刊：2022年，北京市医保局发布《通知》，提出满足相关条件的创新性药品、医疗器械、诊疗项目可通过申报获得除外支付。该政策目前的落实情况如何？申报难度大吗？
刘远立：关于北京地区除外技术的目录和案例，医保部门的官方渠道尚未有明确的公示或报道。但从《通知》中规定的申报条件来看，与国际上对创新医疗技术额外支付项目的主要考量指标高度一致，即获得额外支付的创新医疗技术必须能够带来实质性的临床突破或效益改善，其成本与相关的DRG分组支付标准存在较大差异，同时，因上市时间较短（《通知》规定为三年内）而无法获得充分的成本、临床使用等数据。从这一角度上来讲，当前制度中规定的纳入标准相较于其他国家，并没有因增加额外指标而带来申报难度提高，只是临床效果改善和高成本的具体标准尚未明确，仍有待执行过程中逐步公开并完善。
药品和耗材方面，北京试点的要求与美国NTAP的要求较为一致，均由企业提起申请。一项研究显示，美国从2003年建立额外支付制度以来，到2019年仅有39项技术被批准进入NTAP项目，从侧面能反映出申请的高准入门槛，但该研究也指出NTAP项目实行后，新技术的利用率增加了34％。医疗项目申请方面，北京试点由医疗机构提请，这与德国的NUB制度相似，赋予医疗机构更大主动权，突出机构诊疗特点，尽管如此，2006年NUB制度建立之初，创新技术获批额外支付的比例也仅为7.7％。
额外支付制度建立的目的，是对确证具有更优诊疗效果的创新技术，在开展初期不受医保支付方式的制约，鼓励通过医疗创新为患者提供高质量的医疗服务。然而，评审的周期、流程、监督、公开等方面的规范性和便捷性也决定了工作的效率，从这一方面上讲，建立高效的审批工作流程一定程度上有助于制度落实。
应探索多元复合式医保支付方式
中国新闻周刊：你怎么看待DRG推进过程中，低码高编、患者分解住院、拒收病人等这些“副作用”？在你看来，目前的医保监管还有哪些待优化的地方？
刘远立：任何一种医保支付制度都存在固有缺陷，DRG支付方式也不例外，也存在一些共性问题，医疗机构和临床医生为了控制成本、减少费用，产生行为上的策略性改变以应对这种要求，如高编码、“筛选”重症患者、分解住院、医疗服务向门诊转移等。为了使基于DRG的支付方式能更好运行，高效监管就显得至关重要。
首先，建立DRG违规行为统一的定性标准和审核指南，是有效保障不同地区不同人员审核结果一致性的基础。德国之所以能够对DRG支付病例高效快捷的审核，主要得益于完善的编码法规和审核法规。编码对应着相应的支付费用。德国相关编码法规不仅原则上指导医生如何填写编码，而且在每条原则下列举了若干典型案例，特别是经过仲裁委员会仲裁的争议案例。这些法规帮助审核人员稽查的同时，也能让临床医生和编码人员快速判断填报医学信息的准确性。因此，我们有必要加强这方面工作，把DRG稽核的方法以政策法规的形式呈现出来，使医生和编码人员及医保审核人员在编码书写和审核过程中有法可依。
其次，建立或引入独立的第三方医保审核机构协助医保监管部门完成合规性审核。专业性强的独立第三方机构作为DRG医保审核的主体机构，既可以提高审核的中立性，提高医学审查意见的权威性，还可以预防医疗保险费用的滥用和浪费，提升医疗服务的质量和效率。这也是国际上的普遍做法，例如美国成立了专门的同行审查组织（PROs），由各领域的临床专家所组成，该组织和卫生与人力资源服务部共同监管DRG付费制度的实施。德国的DRG支付审核由区域医疗审查委员会定期进行，成员由全国实施DRG医疗服务机构的医师团队组成。
再次，加强数据治理。国际经验来看，尽管人工医学稽核在相当长一段时间内，特别是DRG支付运行初期是不可替代的主要方式，但基于病案信息的自动化审核仍是不可或缺，这就对医疗基础信息，特别是诊断和手术信息的准确性和规范性提出更高要求。在这方面，国家医保局花了4年时间，已经建立起全国统一的医保信息平台，接下来，要解决的瓶颈问题是如何建立起公正、客观、权威的保方和医方针对争议和纠纷的谈判和判定机制。
中国新闻周刊：除了监管，还应进行怎样的机制建设？
刘远立：事实上，任何一种分组方式都不能够准确地将复杂临床病理进行绝对准确、公平的分组。
从国际经验来看，破解与DRG相伴的“副作用”除了监管之外，还应建立必要的调节机制：在医院层面，可设置质量评价目标，对于高于或低于目标的医院按比例上调/下调其全年医保结算额，例如，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS)在DRG的基础上引入了改善医疗服务的捆绑支付倡议，奖励提高医疗服务质量的医疗机构，并惩罚医疗成本过高者；在病组层面，医保部门和医院探索建立某个病组或某种疾病的质量管理目标，引导医疗机构加强质量管理，例如，在德国，如果一家大型保险公司对医院搭桥手术病人的院内死亡率和手术后纵隔炎的评分高于德国平均水平，该医院就会获得更高支付。此外，针对某些病组或特定治疗（如某些大型手术)的DRG支付基于“最佳实践”费率，可能高于或低于全国平均费用。例如，在英格兰，脆性髋部骨折除基本收费标准外，还需符合全部七项最佳实践标准方可获得支付，支付额度因创伤程度、手术复杂程度和并发症发生率而异。
在患者层面，明确非计划再入院的支付办法来限制分解住院，如英国和德国30天内的重新入院不单独纳入DRG支付，而是作为原住院服务的一部分支付。非计划再住院，即病人出院31天内因相同或相关疾病非计划再次入院，若患者再入院是预先计划好的，如肿瘤患者定期住院化疗、复查等，不列入非计划再入院。
归根结底要厘清DRG支付制度的优势和劣势，取长补短。因此，应大力探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点采用最适用的医保支付方式。
发于2024.4.22总第1137期《中国新闻周刊》杂志
杂志标题：刘远立：医保支付制度应是“组合拳”
