在国家医保局最近举行的发布会上，医药服务管理司司长黄心宇表示，医保支付方式改革成效初步显现。
自2019年起，国家医保局陆续发布DRG分组1.0版、1.1版和DIP病组库1.0版。黄心宇说，截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展DRG或DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费，26个省份已经实现省域内所有统筹地区全覆盖，改革成效初步显现。
按病组和病种分值付费
医保支付方式，指的是医保部门对医疗机构支付、结算医疗费的方式。一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少结算多少，这种医保支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。
与传统按项目付费相比，按病组和病种分值付费，通过历史数据精准测算，能够提升医保基金的精细化管理，改变医疗机构“多花钱、赚钱多”的基本模式，促进医疗机构重视成本管控，降本增效。
所谓DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费。也就是说，按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。
所谓DIP付费，即按病种分值付费，在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。
国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。
为做好按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案落地实施，国家医保局近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》要求，原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。在确保DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可结合实际调整本地细分组和病种。
《通知》还要求，次年6月底前全面完成前一年度基金清算。同时明确，医疗机构不得将DRG/DIP支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付一个月左右的预付金。《通知》明确，今年9月底前对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理。
为何要调整分组方案
“随着改革的推进，一些医疗机构、医务人员反映，当前分组中有一些分组与临床实际仍然不太符合。一些地方的医保部门也建议，国家层面要及时调整分组方案。国家医保局对此进行了研究分析，回应地方和医疗界诉求，组织专家启动了这次分组方案调整工作。”黄心宇解释，调整后的DRG2.0版分组包括核心分组409组，较之前增加了33组；细分组634组，较之前增加了6组；重点调整了临床意见较多、反映比较集中的13个学科，细化资源消耗比较高的分组。DIP2.0版病种库则包括了核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。
黄心宇表示，国家医保局将持续深化医保支付方式改革，在完成统筹地区覆盖面目标的基础上，与卫生健康等部门加强合作，完善DRG/DIP管理办法，推动支付方式改革提质增效。
“改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短。同时，对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构的‘同病同付’，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。各级医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。2022年全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。”黄心宇说。
北京市医保局副局长白玉杰表示，在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行了分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的价值导向。
为解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，国家医保局要求，各地要用好特殊病例单独评议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病组和病种分值付费的病例，医疗机构可自主申报单独评议。医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
“医保的根本目的是解除全体人民看病就医的后顾之忧，医保、医疗、医药之间的沟通协调永无止境。下一步，国家医保局还会采取更多形式加强‘三医’沟通交流，以共同解决老百姓的诉求，让医疗行业得到更好发展。”黄心宇说。
出品|民生周刊（ID：msweekly）新媒体部
原文刊载于2024年第17期《民生周刊》杂志
《民生周刊》全媒体记者畅婉洁
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