投保人没有如实告知身体状况, 保险公司可以拒绝理赔吗?

凡人龚律2024-04-02 23:39:20  83

保险是风险管理的重要工具。

无论是突发的意外事故,还是难以预料的疾病侵袭,保险都能在一定程度上减轻经济压力,转嫁风险。但是实际上,保险给大多数人的切身感受是,投保容易,理赔难,交钱容易,拿钱难。

保险公司在审核理赔申请时,拒赔的一大主要理由就是投保人未履行如实告知义务。

保险法的如实告知义务的实质是,投保人应对在签订保险合同时,如实告知保险人的风险,使得保险人能够正确评估保险的费率和可保性,促使双方以最善意的方式来进行磋商。

《保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

根据上述规定,如果投保人基于故意或者重大过失没有如实告知的,且足以影响承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同,不予理赔。

针对告知义务,应对说明并不是投保人应对将所有的事项均一一告知。

我国采用询问告知原则,即保险人的询问义务在前,投保人的告知义务在后。《保险法解释(二)》第六条规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

张先生购买了一份健康保险,希望通过这份保险来保障自己在未来可能面临的医疗风险。在填写投保单时,保险公司询问张先生是否患有任何慢性疾病或曾有过重大疾病史。张先生心想自己只是偶尔有些小毛病,并没有严重的健康问题,于是他没有如实告知自己曾经患有高血压的事实。

几个月后,张先生因为突发心脏病住院治疗,需要进行昂贵的手术。他向保险公司提出了理赔申请,希望能够获得医疗费用的赔付。然而,在理赔审核过程中,保险公司发现了张先生在投保时未如实告知自己患有高血压的情况。

根据保险合同的条款和《中华人民共和国保险法》的规定,投保人在投保时应如实告知被保险人的健康状况。由于张先生故意隐瞒了自己的高血压病史,这足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率。因此,保险公司有权解除保险合同,并拒绝支付张先生的理赔申请。

通过上述案例可知,投保人在购买保险时必须认真履行如实告知义务。如果故意隐瞒或未如实告知重要信息,不仅可能导致保险合同无效,还会在真正需要理赔时面临被拒绝的风险。因此,我们应该在投保时坦诚相待,提供真实、完整的个人信息,以确保自己能够获得有效的保险保障。

保险公司对保险人的询问应当明确、清晰,一般人应能够正常理解,尽到提示、说明的义务。

作为被保险人,在签订合同时,要根据保险人的问题准确披露所有相关信息,尤其是疾病史等可能影响投保的因素。

当然,《保险法解释(二)》也规定,如果保险人在保单上的问题属于概括性条款的,保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。

比如在深圳中院某案件中,法院认为,对于载明“左侧甲状腺结节”并备注有“甲状腺功能正常”的体检报告,张某作为非医学专业人士,难以判断甲状腺结节是否属于甲状腺疾病。保险合同签订时,保险公司虽然已在线询问张某是否患有“甲状腺疾病”,但并未具体列举甲状腺结节这一具体事项,该询问属于没有具体内容的概括性条款,不能依此认定张某对保险公司隐瞒了其患有甲状腺疾病。张某因重大疾病支出医疗费用,保险公司以张某违反如实告知义务为由拒绝理赔,缺乏法律依据;涉案人身保险合同合法有效,故判决保险公司依约向张某给付保险金,并承担迟延支付保险金的利息。

简单来说,就是对那种表单,如果没有具体内容的,可能投保人/被保险人难以判断其范围,无法真正做到如实告知,如果保险公司以违反这类条款为由不予理赔的,法院不予支持。

故回到文章问题,当保险人履行询问义务后,投保人应当就询问事项如实告知:

当投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

即解约+拒赔+退还or不退还保费。

法律规定:

《中华人民共和国保险法》

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)(2020修正)》

第五条 保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

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